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Differenzialdiagnose erforderlich?
Reihenfolge 

Verfasst am: 06.03.2018, 17:48
Dabei seit: 09.10.2017
Beiträge: 25

Ich habe Ihnen nochmal meine Kontaktdaten zugesendet.

In Erwartung Ihrer objektiven Einschätzung


Verfasst am: 06.03.2018, 17:35
Dabei seit: 28.02.2018
Beiträge: 4

Sehr geehrter Herr/Frau ???,
nein, ich wußte selbstverständlich nicht, dass Sie hier in der Klinik in Betreuung sind! Da es sich um ein offenes Forum handelt, wäre es sicherlich auch sinnvoll als Patient/-in anonym zu bleiben! Ich biete Ihnen aber sehr gerne an, dass Sie mich unter meiner e-mail-Adresse kontaktieren. Wenn Sie bereits in unserer Abteilung (Rheumatologie) vorstellig waren, hätte ich Zugriffsrecht auf Ihre klinikinterne Patientenakte. Ich könnte mir Ihren Fall anschauen und Kontakt zu den Neurologen aufnehmen. So klingt es tatsächlich nicht zufriedenstellend! Meine e-mail-Adresse finden Sie auf unserer Internetseite.

Mit freundlichen Grüßen,
Nils Venhoff


Verfasst am: 06.03.2018, 17:22
Dabei seit: 09.10.2017
Beiträge: 25

Sehr geehrter Herr Dr. Venhoff,

ich denke Sie wissen das ich seit Februar 2017 bei Ihnen in der Klinik zur Klärung meines Krankheitsbildes bin. Ich wurde nach augenscheinlicher Fehldiagnose zur Zweitmeinung an die Rheumatologie Freiburg verwiesen.

Aufgrund Ihrer Antwort möchte ich deshalb etwas konkreter werden, wie es zur Diagnose KIS seitens Ihrer Kollegen aus der Neurologie kam.

Nach meinem zweiten Rheumaambulanztermin und Uveitistermin bei Ihnen wurde vereinbart, dass ich zur Differentialdiagnostik stationär in ihr Neurozentrum kommen soll (Aug. 2017). Hier sollte wie vereinbart bereits eine pragmatische Therapie im Sinne einer Immunsupression eingeleitet werden.

Nach sechs Tagen Aufenthalt klärte mich meine behandelnde Neurologin Fr. Dr. W. auf, dass die Neurologen davon ausgehen, dass es sich bei mir um eine rheumatologische Erkrankung mit ZNS-Beteiligung handelt. Man würde mich am Folgetag entlassen und den Fall an Sie als Rheumatologen zurück geben.

Kurze Zeit später wurde Fr. Dr. W. von meinem Fall abgezogen und OA Dr. B. teilte mir mit, die Neurologen seien sicher, dass ich MS habe. Auf meine Nachfrage wie das jetzt zusammenpasst wurde mir erörtert, mein Nervenwasserbefund sei eindeutig MS, auch seien die oligoklonalen Banden eindeutig! Ich solle Interferon Beta spritzen. Dies wurde auch schriftlich mitgeteilt!

Diese Darstellung mußte ich natürlich glauben und legte meine Befunde einem erfahrenen Neurologen vor, welcher aus dem staunen nicht mehr heraus kam, da es diese MS Banden gar nicht gab, sondern Sie waren wieder identisch.

Angesprochen auf diesen Umstand räumte man ein, dass ich recht habe. Mittlerweile ist aus meinem "KIS im Sinne einer MS" ein "naja die Befunde schliessen ein KIS ja nicht unbedingt aus" geworden.

Es wurden zur Diagnose also Parameter gezählt, die nachweislich falsch sind. Damit würde ich gerne Ihrer These, bei mir wurde alles ordentlich gemacht widersprechen.

Leider bin ich weiterhin der Leidtragende, da ich ohne Therapie bin und das Rebif nicht nehmen kann aufgrund eben dieser Umstände. Das die Neurologen mir das Rebif bei meinem letzten Ambulanztermin vor 5-6 Wochen nicht verschreiben wollten "das dürfen wir nicht" und die Therapie durch meine Hausärztin initiiert werden soll ist ebenso fragwürdig.
Den Rest erspare ich Ihnen, da es den Rahmen sicher sprengen würde ;-)

Deshalb nochmal meine vorherige Frage an Sie:

Ist es sinnvoll, die noch nicht stattgefundene Differentialdiagnostik nachzuholen?


Verfasst am: 06.03.2018, 16:46
Dabei seit: 28.02.2018
Beiträge: 4

Ich gebe Ihnen vollkommen Recht. Vor Einleitung einer Therapie sollte möglichst immer eine ausreichend gründliche Differentialdiagnostik mit dem Ziel der Diagnosesicherung erfolgen!
Mein Eindruck ist aber, dass dies bei Ihnen durchaus korrekt und auch sehr ausführlich gemacht wurde. Gelegentlich ist es leider trotz aller Bemühungen nicht möglich, eine sichere Diagnose zu stellen. Insbesondere bei progredienten klinischen Beschwerden oder organ-/lebensgefährdenden Krankheitsmanifestationen sollte in diesen Fällen, dann aber nach entsprechender Aufklärung gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, ob nicht ein Therapieversuch unternommen wird mit dem Ziel einen weiteren Krankheitsprogress aufzuhalten.
Eine immunsuppressive Therapie z.B. kann bei einem sehr großen Spektrum autoimmun vermittelter / entzündlicher Erkrankungen wirksam sein, ohne dass man exakt wissen muß um welche Erkrankung es sich tatsächlich handelt. Wichtig ist, dass mögliche DD bei denen eine immunsuppressive Therapie kontraindiziert wäre (insbesondere Infektionen) ausgeschlossen sein sollten.
Wir haben nicht selten Patienten bei denen nicht mit abschließender Sicherheit die MS von einer rheumatischen Erkrankung mit ZNS-Beteiligung abgegrenzt werden kann. Auch eine Koinzidenz beider Erkrankungen ist selbstverständlich möglich. Dies kann bei der Auswahl der Therapie berücksichtigt werden. Mehrere Therapien wären bei beiden Erkrankungen effektiv wirksam, sodass ein Therapieversuch absolut sinnvoll wäre.


Verfasst am: 06.03.2018, 11:43
Dabei seit: 09.10.2017
Beiträge: 25

Sehr geehrter Herr Dr. Venhoff,

danke für Ihre Antwort.

Also die MRZ-Reaktion war ebenfalls dreifach negativ sowie auch alle anderen MS-Parameter. Laut Neurologen sei mein Liquor eher rheumatisch, aber MS unwahrscheinlich. Nun habe ich ja aber diese Diagnose KIS / MS mit zunehmenden Läsionen und dies abzuschütteln ist ja nicht ganz leicht.

Und bevor eine Therapie (wenn die MS doch sehr unwahrscheinlich ist trotz der neuen 2017 er Kriterien) begonnen wird sollte ja erst einmal eine richtige Differentialdiagnostik betrieben werden oder nicht?


Verfasst am: 06.03.2018, 10:15
Dabei seit: 28.02.2018
Beiträge: 4

Zur Differenzierung zwischen MS und rheumatischen Erkrankungen mit ZNS-Beteiligung verwenden wir seit geraumer Zeit auch die MRZ-Reaktion. Es werden spezifische Antikörper gegen neurotrope Viren (Masern, Röteln und Varizella zoster) im Liquor und Serum bestimmt und jeweils die Ratio ermittelt. Bei Patienten mit MS findet sich gehäuft eine gesteigerte intrathekale Antikörper-Synthese, die MRZ-Reaktion gilt damit als relativ spezifischer Test für die MS.
Dies ist wie die Bildgebung und die Liquordiagnostik mit OKBs, Zellzahl, Ig-Synthese selbstverständlich nur ein Baustein in der Diagnostik.
Bei der MS kommen auch ANA bei knapp 50% der Patienten vor, diese sind jedoch in den meisten Fällen unspezifisch, bzw. ohne Befund in unserer bisher verfügbaren ENA-Diagnostik.
Bzgl. Therapie wählen wir bei Fällen die eine eindeutige Trennung zwischen rheumatischer Erkrankung mit ZNS-Beteiligung (z.B. SLE oder auch AAV) nicht zulassen Therapieformen die bei beiden Erkrankungen positive Effekte zeigen. Dies ist vor allem die B-Zelldepletierende Therapie mit Substanzen wie Rituximab oder Ocrelizumab.


Verfasst am: 03.03.2018, 16:25
Dabei seit: 10.02.2016
Beiträge: 388

Ja, ich hätte die Abklärung lieber vorher. Beim Anti-Phospholipid-Syndrom beruht die Therapie zwar auf der Antikoagulation. Da aber zusätzlich die anderen Antikörperphänomene da waren und Interferone das Immunsystem (außerhalb des ZNS) auch schärfer machen können, würde ich zumindest dafür argumentieren, die Ausgangssituation zu klären.

Martin Aringer


Verfasst am: 02.03.2018, 23:51
Dabei seit: 09.10.2017
Beiträge: 25

Vielen Dank für Ihre Antwort.

Ich werde das besprechen und ggf. abklären lassen. Da ja bei diesem Krankheitsbild bei Bestätigung eine Antikoagulation und / oder Immunsupression im Vordergrund steht, sollte ich mit Rebif wohl noch warten bevor ich damit beginne. Wie sehen Sie das?


Verfasst am: 02.03.2018, 23:09
Dabei seit: 10.02.2016
Beiträge: 388

Auf die Anti-Sm-Antikörper (und die Anti-beta-2-Glykoprotein I-Antikörper) dürfte Prednisolon keinen Einfluss haben. Bei den ANA kommt es auf den zu Grunde liegenden Antikörper an. Viel Effekt wäre aber ungewöhnlich.

Dass die transverse Myelitis bei Ihnen zu so schwerwiegenden Funktionsausfällen geführt hat, tut mir leid - ich hatte das schon befürchtet.

Wenn ich das nochmals anbringen darf: falls das nicht schon passiert ist, sollte schon deshalb ein Anti-Phospholipid-Syndrom ausgeschlossen werden. (Eine ZNS-Vaskulitis, die es beim SLE geben kann, macht normalerweise keine transverse Myelitis.)

Alles Gute und herzliche Grüße

Martin Aringer


Verfasst am: 02.03.2018, 17:46
Dabei seit: 09.10.2017
Beiträge: 25

Ich habe noch eine Frage die mich beschäftigt...

ich habe leider, bevor Diagnostik gemacht wurde (also drei Monate zuvor, Okt. 2016 - ca. Juni 2017) 5 x 1 g Prednisolon intravenös bekommen, gefolgt von 30-70 mg Prednisolon oral für die dann diagnostizierte Posteriore Skleritis. Was hat das für einen Einfluss auf die Diagnostik?




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